질병후유장애 기준 완벽 정리: 장해등급 판정표·산정 방식·보험 청구 서류 모음

질병후유장애 기준을 빠르게 이해할 수 있도록 판정 요소, 장해등급 표, 평가 방식(AMA·맥브라이드), 보험 청구 절차까지 단계별로 정리했습니다.

질병후유장애 기준 핵심

1) 판정 요소 요약

2) 평가 방식(AMA·맥브라이드)

같은 의학 소견이어도 약관의 산정 로직에 따라 최종 등급·퍼센트가 달라질 수 있습니다.

3) 보험 청구 절차

아래 표는 약관 유형에 따라 달라질 수 있는 일반적 예시입니다. 실제 적용은 보장 내용과 장해진단서 기재 수치를 기준으로 산정합니다.

부위별 질병후유장애 기준 요약
부위/영역	평가 기준(핵심 수치)	등급·퍼센트(예)	예시 소견
시각	최대교정시력, 시야 결손	양안 0.1 이하: 고도, 단안 0.1 이하: 중등	우안 0.08/좌안 0.6, 중심시야 결손 동반
청각	순음청력평균(dB), 어음변별률	양측 60dB 이상: 고도, 단측 70dB: 중등	우측 72dB 난청, 어음 40%
심장/호흡	NYHA 기능등급, EF%, FEV1%	NYHA III~IV: 고도, EF 30%대: 중등	NYHA III, EF 35%, 계단 1층도 호흡곤란
신경계/뇌	근력(MMT), 보행/평형, 일상동작(ADL)	사지 마비·보행 불가: 고도, 편마비 MMT 3: 중등	좌측 편마비 MMT 3, 보행 보조 필요
정신/인지	기억·집중·집행기능, 사회적 적응	지속적 보조 필요: 고도, 직무 수행 곤란: 중등	단기기억 저하, 반복 지시 필요
근골격	가동범위(ROM), 강직/변형, 통증지속	주요관절 고정: 고도, ROM 50%↓: 중등	우견 ROM 45% 제한, 일상 자세 제한

복합 장해는 약관의 합산 규칙(예: 병합표)을 적용하여 최종 퍼센트를 산출합니다.

치료 중인데 청구가 가능한가요?

일반적으로는 치료가 안정기에 접어들어 상태가 고정된 뒤 평가합니다. 다만 약관이 허용하거나 충분한 의학적 근거가 있을 때 중간 평가가 가능한 경우도 있습니다.

복합 장해는 어떻게 계산하나요?

약관의 합산 규칙을 따릅니다. AMA 방식은 Combined Values를, 일부 약관은 독자적 병합표를 사용합니다. 단순 합산이 아닌 점을 유의하세요.

장해진단서에 반드시 들어가야 할 항목은?

장해 부위·정도, 객관적 수치(검사 결과), 치료 종결일, 일상 및 직무 영향, 향후 치료 전망 등이 핵심입니다.

약관마다 질병후유장애 기준이 다른가요?

네. 담보명, 평가표, 등급 구간, 합산 방식, 감액 규정이 상이할 수 있으므로 반드시 가입 약관을 기준으로 판단해야 합니다.